Comissão Pró-Ordem da APFISIO

4 Junho, 2018

A Fisioterapia desempenha um papel fundamental na melhoria e garantia da saúde individual e comunitária, com repercussão no capital humano contribuindo para o desenvolvimento e sustentabilidade económica e social.

Existe uma base de evidência científica consolidada que demonstra a validade clínica em termos de ganhos em saúde e o retorno do investimento económico da prática de Fisioterapia em diferentes condições de saúde e em diferentes contextos.

(Fonte: WHO Rehabilitation 2030: A Call for Action)

De facto, inúmeros estudos científicos demonstram o impacto da Fisioterapia, não apenas no setor da saúde mas também na educação, trabalho e economia global de um país. Um estudo publicado em 2016, identificou 64 revisões sistemáticas baseadas em estudos randomizados controlados de avaliação económica na área da reabilitação, identificando a Fisioterapia como área mais estudada neste campo da saúde.

(Fonte: WHO Rehabilitation 2030: A Call for Action; Howard-Wilsher S, Irvine L, Fan H, Shakespeare T, Suhrcke M, Horton S, Poland F, Hooper L, Song F. Systematic overview of economic evaluations of health-related rehabilitation. Disabil Health J. 2016 Jan;9(1):11-25.)

De seguida, apresentam-se referências científicas de referência que sustentam e comprovam o impacto positivo da Fisioterapia nas três principais causas de mortalidade e incapacidade em Portugal, segundo o Global Burden Diseases (Institute for Health Metrics and Evaluation): dor lombar e cervical, doença cardíaca isquémica e doença cerebrovascular.

Na Disfunção Lombar:

A Fisioterapia, e a sua área de saber, é identificada na revisão Lancet (2018) como elemento fundamental para a prevenção e tratamento da Disfunção Lombar.

Efetivamente, em termos de prevenção, apenas o exercício terapêutico de modo isolado, ou combinado com educação para a saúde, reúne a evidência científica necessária para que possa ser considerado eficaz. Ao nível do tratamento, existe consenso internacional na recomendação da Fisioterapia, tanto para a primeira como segunda linhas de abordagem na intervenção à Dor Lombar. Esta publicação atribui menor enfâse aos aspectos farmacológicos, intervenções cirúrgicas e utilização rotineira de exames complementares de diagnóstico, priorizando a auto-gestão, o exercício terapêutico e abordagem psicológica como primeira linha e a terapia manual e yoga como segunda linha de abordagem.

Globalmente, existe uma lacuna entre a evidência científica e a prática clínica, com utilização limitada de tratamentos e recomendações de primeira linha e inapropriadamente elevada de exames de imagem, repouso, opióides, injetáveis e cirurgia. Os avanços com maior potencial são indiscutivelmente aqueles que alinham a prática à evidência, reduzem o foco nas alterações da coluna vertebral e asseguram a promoção da atividade e da função, incluindo a participação no trabalho.

(Fonte: Foster NE, Anema JR, Cherkin D, Chou R, Cohen SP, Gross DP, Ferreira PH, Fritz JM, Koes BW, Peul W, Turner JA, Maher CG; Lancet Low Back Pain Series Working Group. Lancet. 2018 Mar 20. pii: S0140-6736(18)30489-6)

Em termos económicos, a combinação de intervenções de Fisioterapia (terapia manual + exercícios terapêuticos + auto-gestão) foi a mais custo-efetiva (ICER: £8.700 por QALY [ano de vida ajustado pela qualidade], quando comparada com a combinação de terapia manual e auto-gestão). Perante a indisponibilidade de terapia manual, a combinação de exercício terapêutico e auto-gestão foi considerada rentável quando comparável com a auto-gestão isolada (ICER: £8,300 por QALY), com valores consideravelmente abaixo do limite de referência de custo-efectividade no Sistema Nacional de Saúde Britânico (cerca de £20.000 a £30.000 por QALY).

(Fonte: NICE GUIDELINES. http://pathways.nice.org.uk/pathways/low-back-pain-and-sciatica Pathway last updated: 13 December 2016)

Existe, para a gestão da principal causa de morbilidade em Portugal, uma recomendação baseada em evidência de nível A que afirma a Fisioterapia enquanto abordagem essencial. Disfunções de dor lombar aguda e sub-aguda devem ser tratadas não recorrendo a abordagens farmacológicas, mas sim através de exercício terapêutico e terapia manual. Por outro lado, disfunções de dor lombar crónica devem ser tratadas com exercício terapêutico global, exercício de controlo motor progressivo, terapia cognitivo-comportamental, mobilização/manipulação, técnicas de relaxamento, electromiografia de biofeedback ou laser de baixa intensidade.

(Fonte: Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, Forciea MA. Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017;166:514–530. doi: 10.7326/M16-2367)

Um estudo que reuniu 160 sujeitos, acompanhados por um período de 18 meses, mostrou melhorias semelhantes em todas as intervenções de Fisioterapia em termos de dor, qualidade de vida e qualidade de tempo livre. Os custos médios dos cuidados de saúde e o ganho por QALY foram £474 para exercício terapêutico, £379 para terapia manual e £165 para tratamento de dor. Intervenções em grupo na Dor Lombar crónica optimizam a relação custo-efetividade.

(Fonte: Critchley DJ, Ratcliffe J, Noonan S, et al. Effectiveness and cost-effectiveness of three types of physiotherapy used to reduce chronic low back pain disability: a pragmatic randomized trial with economic evaluation. Spine. 2007;32(14):1474-81)

Na Disfunção Cervical:

Existe evidência sólida do benefício da Fisioterapia através de uma abordagem multimodal que inclua exercício terapêutico combinado com terapia manual cervical em disfunções mecânicas cervicais sub-agudas e crónicas com ou sem dor de cabeça associada, a curto e longo prazo.

(Fonte: Kay T, Gross a, Goldsmith C, Et Al. Exercises for mechanical neck disorders (Review). The Cochrane database of systematic reviews. 2012;(8):CD004250)

Fisioterapia através de exercício terapêutico combinado com terapia manual e exercício terapêutico isolado para desordens sub-agudas e crónicas demonstraram efectividade a médio e longo-prazo.

(Fonte: Gross AR1, Goldsmith C, Hoving JL, Haines T, Peloso P, Aker P, Santaguida P, Myers C; Cervical Overview Group. Conservative management of mechanical neck disorders: a systematic review. J Rheumatol. 2007 May;34(5):1083-102)

A literatura científica refere a Fisioterapia como tendo efeito robusto e seguro ao nível da dor e incapacidade funcional cervical a curto e médio-prazo.

(Fonte: Bertozzi L, Gardenghi I, Turoni F, Villafane JH, Capra F, Guccione a. a., et al. Effect of Therapeutic Exercise on Pain and Disability in the Management of Chronic Nonspecific Neck Pain: Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Trials. Physical Therapy [Internet]. 2013;93(8):1026–36)

Na Reabilitação Cardíaca:

A evidência científica mostra que a Reabilitação Cardíaca baseada no exercício terapêutico é uma terapia eficaz e segura a ser utilizada no tratamento de pessoas clinicamente estáveis após enfarte do miocárdio, intervenção coronária percutânea ou com insuficiência cardíaca. Reduz a mortalidade cardiovascular e fornece dados importantes que mostram reduções nas admissões hospitalares e melhorias na qualidade de vida. Estes benefícios parecem ser consistentes entre os pacientes e os tipos de intervenção, e foram independentes da qualidade do estudo, definição e data de publicação.

(Fonte: Anderson L, Oldridge N, Thompson DR, Zwisler AD, Rees K, Martin N, Taylor RS. Exercise-Based Cardiac Rehabilitation for Coronary Heart Disease: Cochrane Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Coll Cardiol. 2016 Jan 5;67(1):1-12. doi: 10.1016/j.jacc.2015.10.044)

Uma revisão do NICE encontrou cinco estudos sobre Reabilitação Cardíaca, tendo esta abordagem sido considerada custo-efetiva por todos quando comparada aos cuidados tradicionais. Os resultados foram robustos e demonstraram que o custo incremental de cada QALY (£8.000) se encontra abaixo do nível normalmente considerado acessível no Sistema Nacional de Saúde Britânico (cerca de £20.000 a £30.000 por QALY).

(Fonte: National Institute for Health and Clinical Excellence. Chronic heart failure: management of chronic heart failure in adults in primary and secondary care. CG108. London: National Institute for Health and Clinical Excellence; 2010)

Os programas de Reabilitação Cardíaca baseados no exercício terapêutico estão associados a reduções na mortalidade e re-enfarte, ao aumento da tolerância ao exercício e da capacidade funcional, bem como melhorias nos índices de obesidade, níveis plasmáticos lipídicos, metabolismo da glicose, inflamação, função autónoma e fatores de risco psicológicos.

(Fonte: Lawler PR, Filion KB, Eisenberg MJ. Efficacy of exercise-based cardiac rehabilitation post-myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am Heart J. 2011 Oct;162(4):571-584.e2. doi: 10.1016/j.ahj.2011.07.017. Epub 2011 Sep 3.)

Numa revisão sistemática de estudos de avaliação económica em Reabilitação Cardíaca, identificou 16 estudos que demonstram evidência que esta intervenção é custo-efetiva em pacientes com enfarte miocárdio, pós-cirurgia de revascularização ou percutânea cardíaca.

(Fonte:Wong WP, Feng J, Pwee KH, Lim J. A systematic review of economic evaluations of cardiac rehabilitation. BMC Health Serv Res. 2012;12:243)

Na Doença Cerebrovascular:

A guideline NICE recomenda a reabilitação intensiva/Fisioterapia imediatamente após o AVC como melhor estratégia para ganhos em saúde.

(Fonte: National Institute for Health and Care Excellence. Stroke rehabilitation: long term rehabilitation after stroke. CG162. London: National Institute for Health and Care Excellence; 2013)

Existe evidência científica que demonstra que a Fisioterapia precoce, após evento cerebrovascular (após de 24 horas), e em alta intensidade leva a melhores resultados e é custo-efetiva. Existe Evidência Forte – Nível 1A, para as seguintes intervenções de Fisioterapia, em qualquer fase do AVC:

  • Treino de marcha com estimulação eléctrica funcional;
  • Treino de marcha com treadmill e suspensão;
  • Constraint-induced movement therapy;
  • Exercício terapêutico com treino de tarefas;
  • Exercício cardio-respiratório;
  • Exercícios terapêutico em meio-aquático.

(Fonte: Cumming TB, Thrift AG, Collier JM, et al. Very early mobilization after stroke fast-tracks return to walking: further results from the phase II AVERT randomized controlled trial. Stroke. 2011 Jan;42(1):153-8; Kwakkel G, van Peppen R, Wagenaar RC, et al. E ects of augmented exercise therapy time after stroke: a meta-analysis. Stroke. 2004 November 1, 2004;35(11):2529-39.)

A realização de Fisioterapia de alta intensidade apresenta excelentes resultados funcionais e redução de custos de saúde a longo prazo. Numa revisão económica da literatura, foram avaliadas duas abordagens – Fisioterapia de elevada intensidade e Fisioterapia convencional + plano de fortalecimento muscular – em que se confirmou uma redução nos custos estimados ao longo da vida e um aumento nos QALYs em ambas. Num cenário de generalização destas abordagens a todo o sistema, a poupança total de custos estimada a cada ano seria de quase US $8,8 milhões, se a Fisioterapia de maior intensidade fosse prática padrão, e US $71,8 milhões se a Fisioterapia convencional + plano de fortalecimento muscular fosse prática padrão.

(Fonte: Chan B. Effect of Increased Intensity of Physiotherapy on Patient Outcomes After Stroke: An Economic Literature Review and Cost-Effectiveness Analysis. Ont Health Technol Assess. 2015; 15(7): 1–43)

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